Questionnaire destiné aux femmes de 50 à 65 ans
Bonjour,

 Je suis étudiante en BAC 3 diététique à la haute école de la province de Liège. Je souhaite réaliser une enquête dans le cadre de mon TFE auprès des femmes de 50 à 65 ans. L’objectif de mon travail est la réalisation d’une brochure de conseils hygiéno-diététiques adaptée des femmes de 50 à 65 ans qui ne sont pas atteintes de pathologies graves. C’est-à-dire une brochure « alimentation santé » par rapport aux différents problèmes de santé liés à cet âge. Celle-ci serait utilisée comme support en consultation, hospitalisation,…

Je vous invite à répondre à cette enquête afin de pouvoir réaliser cette brochure. Votre aide me sera très précieuse. La réponse à celui-ci ne vous prendra que quelques minutes. Tous les questionnaires seront traités anonymement, c’est-à-dire sans aucune possibilité d’identification.

Je me tiens à votre disposition pour répondre aux questions supplémentaires (coordonnées ci-dessous) que vous avez à ce sujet. De plus, si vous souhaitez obtenir la brochure qui sera réalisée suite à cette enquête, indiquez-le à la fin du questionnaire.  

Bien à vous,
Emilie Meyer
mmeylie@hotmail.com
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Quelle est votre année de naissance ? *
Avez-vous des enfants ? *
Quelle est votre situation familiale ? *
Exercez-vous une activité professionnelle ? *
Avez-vous présenté ou présentez-vous un ou plusieurs problèmes médicaux ? Si oui lesquels? *
Prenez-vous des médicaments et/ou des compléments de vitamines ou minéraux? Si oui lesquels et depuis quand ? *
Evaluez-vous: *
1) Pas du tout
2) Pas trop
3) Plus ou moins
4) Assez bien
5) Tout à fait
Je me soucie de mon poids
Je me sens en forme par rapport aux autres femmes de mon âge
J’aime mon apparence physique
J’ai pris un « coup de vieux » après 50 ans
Quel est votre poids actuel ? *
Quel est votre poids à 40 ans? *
Quelle est votre taille? *
Depuis vos 50 ans, quels sont les problèmes médicaux qui vous interpellent le plus ? *
(plusieurs choix possibles)
Required
Êtes-vous ménopausée ? *
Si oui, depuis quel âge?
Faites-vous de l’exercice physique ? *
Si vous faites de l’activité physique, quelle(s) activité(s) pratiquez-vous et combien de temps en moyenne?
Si vous n'en faites qu’occasionnellement ou jamais, pour quelle(s) raison(s) ne pratiquez-vous pas plus d'activité physique?
Au niveau de vos repas, vous prenez par semaine: *
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10-15
15 fois et plus
Un petit déjeuner
Un diner
Un goûter
Un souper
Une autre collation ou grignotez
Si vous prenez une autre collation ou grignotez, veuillez préciser à quel(s) moment(s) de la journée?
Suivez-vous un régime particulier ? *
Si oui veuillez indiquer  le quel et pour quelle(s) raison(s):
Si vous suivez un régime, par qui vous a –t-il été donné ?
Clear selection
Quels sont les 3 sources de protéines que vous consommez le plus parmi les suivants? *
Required
Consommez-vous des produits laitiers (yaourts, fromage, lait ou substituts végétaux) ? *
Si oui, quels sont ceux que vous consommez chaque jour ?
(plusieurs choix possibles)
Consommez-vous des légumes chaque jour ? *
Si oui de quels types  ?
(plusieurs choix possibles)
Si non, pourquoi ?
(plusieurs choix possibles)
Quel(s) type(s) de matières grasses utilisez-vous ? *
(plusieurs choix possibles)
Required
Dans votre alimentation, vous êtes soucieuse de votre apport en : *
(plusieurs choix possibles)
Required
Fumez-vous ? *
Si oui combien de cigarettes par jour ?
Si vous fumez, avez-vous déjà essayé d’arrêter ?
Si vous avez arrêté, pour quelle raison l’avez-vous fait ?
Vous arrive-t-il de consommer des boissons alcoolisées (vin, bière, apéritifs) ? *
Si oui, quoi et combien de verres par semaine ?
Évaluez-vous de 1 à 10 : *
(1 aucune importante, 10 préoccupation importante) :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mon alimentation
Ma santé
Une brochure relative à l’alimentation et adaptée à votre âge vous intéresserait-elle ?
Je vous remercie pour l’attention apportée à ce questionnaire.  Si vous souhaitez obtenir la brochure qui sera réalisée suite à cette enquête, indiquez ci-dessous votre adresse mail ou postal :
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