Request edit access
Invitation Soirée ICOPE– Formulaire de réponse
Soirée de présentation ICOPE Pays de la Loire, 

A destination des professionnels de santé libéraux qui disposent d'une URPS (Infirmiers, médecins, masseurs-kinésithérapeutes, pharmaciens d'officine, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes, chirurgiens-dentistes). 
ICOPE Pays de la Loire est un projet de prévention primaire pour la personne de 60 ans et +
Repérez et dépistez les fragilités grâce à un questionnaire rapide et simple.

Pour vous inscrire à une soirée de présentation du projet, merci de compléter le formulaire suivant.

Une confirmation d'inscription vous sera envoyée par la suite ainsi que l'adresse exacte de la soirée.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
A quelle soirée souhaitez- vous vous inscrire? *
Required
Nom Prénom *
Profession *
Adresse mail *
Numéro de téléphone *
Adresse professionnelle (Ville) *
Code Postal d'exercice *
Si vous venez à plusieurs, quels sont les noms, professions, adresse mail et CPTS des personnes présentes ?
Comment avez-vous entendu parler de cet événement ?
Clear selection
Commentaires et/ou questions
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy